Mesmo em período de carência no plano de saúde, beneficiários têm direito à cobertura integral de procedimentos emergenciais. O entendimento unânime é da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, que condenou a Unimed Goiânia a indenizar, por danos morais arbitrados em R$ 10 mil, uma paciente que precisava se submeter a cirurgia de retirada de tumor cerebral, mas que... (clique em "mais informações" para ler mais)
foi negada pela empresa. O relator do voto foi o desembargador Alan Sebastião de Sena Conceição(foto).
“Apesar de a legislação pertinente (Lei nº 9.656/98) autorizar aos planos de saúde, em suas cláusulas contratuais, o período de carência, é também delimitado o período máximo para essas, sendo estabelecido o prazo de 24 horas para a cobertura de casos de urgência e emergência”, frisou o magistrado.
Conforme relatoria elucidou, a cobertura obrigatória compreende casos de imediato risco de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, comprovados em relatório médico.
No caso em questão, a paciente começou a apresentar dificuldades de movimentos no lado esquerdo do corpo e se submeteu a tomografia computadorizada, paga com seus próprios recursos, para avaliar o problema. Ao examinar o diagnóstico, o médico responsável indicou cirurgia de urgência por constatar presença do tumor cerebral.
A autora da ação solicitou à Unimed a cobertura da operação, mas lhe foi negado. Ela, então, ajuizou pedido de liminar, concedido em primeiro grau, que impôs multa diária de R$ 2 mil à empresa em caso de não cumprimento. Agora, no julgamento do mérito, o colegiado confirmou o veredicto, mesmo com recurso apresentado pela empresa, alegando falta de previsão contratual.
No entanto, Alan Sebastião destacou que “as cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, de forma favorável ao usuário do plano, o que também permite ao julgador afastar aquelas constatadas como abusivas”.
Fonte: TJGONo entanto, Alan Sebastião destacou que “as cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, de forma favorável ao usuário do plano, o que também permite ao julgador afastar aquelas constatadas como abusivas”.
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Maria da Glória
Perez Delgado Sanches
LEIA NA ÍNTEGRA:
Gabinete do Desembargador Alan Sebastião de Sena Conceição APELAÇÃO CÍVEL
Nº 17724-47.2014.8.09.0051 (201490177248)
COMARCA DE GOIÂNIA RELATÓRIO
Trata-se de apelação cível interposta contra a
sentença (fls. 305/313) proferida nos autos da “ação de
obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de
tutela e indenização por danos materiais e morais”
ajuizada por Anna Letícia Miranda Santiago, aqui apelada, em
desproveito de Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico,
ora apelante.
Infere-se da parte dispositiva do “decisum
recorrido” que foi confirmada a liminar concedida, no sentido de
“determinar ao réu a realização da cirurgia
descrita na guia de solicitação de internação (fl.
50), sob pena de multa diária por descumprimento
no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais)”, e, assim,
julgados procedentes os pedidos iniciais, sendo, ainda, o requerido condenado ao pagamento de indenização por danos morais no
valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente
pelo INPC a partir da data do arbitramento e acrescidos dos juros
de mora de 1% ao mês desde a ocorrência do evento danoso.
O ônus sucumbencial foi imputado à parte
requerida, a fim de arcar com as custas processuais e honorários
advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor
da condenação.
A apelante, em suas razões recursais (fls.
316/328), defende a legalidade da sua conduta ao negar a
realização do procedimento cirúrgico pleiteado, pois a usuária do
plano de saúde ainda estava cumprindo o período de carência
contratual, e destaca que esse intervalo temporal está devidamente
amparado na Lei nº 9.656/98.
Argumenta que os atendimentos de
emergência para os quais estão previsto o prazo de apenas 24
(vinte e quatro) horas de urgência são prestados nos limites da Lei
nº 9.656/98 e sua regulamentação.
Acrescenta que mesmo durante a carência
contratual é oferecida toda a “assistência nas 12 (doze)
horas) do atendimento em todos os procedimentos do
segmento ambulatorial [...] e caso haja necessidade de realização de procedimentos
exclusivos da cobertura hospitalar a
responsabilidade financeira passa a ser do titular
do plano”.
Nesses termos, sustenta a ausência de ato
ilegal por ela praticado e discorda da condenação ao pagamento de
danos materiais e morais, oportunidade em que tece considerações
sobre o tema.
Ao final, após registrar o prequestionamento da
matéria apresentada para análise, pede o conhecimento e
provimento do recurso para que seja reformada a sentença atacada
com o reconhecimento da improcedência dos pedidos iniciais.
O preparo é visto à fl. 329.
Juízo primeiro de admissibilidade do recurso
positivado à fl. 331.
Contrarrazões apresentadas às fls. 333/346,
nas quais a apelada refuta os argumentos do apelo e pede a
manutenção da sentença.
Instada a pronunciar, a douta Procuradoria de
Justiça, por seu representante, opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso apelatório (parecer de fls. 350/371).
É este o sucinto relatório, que submeto ao crivo
da douta Revisão.
Goiânia, 23 de novembro de 2015. VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade
do recurso, dele conheço.
Conforme relatado, insurge-se a recorrente
contra a sentença em que foi confirmada a liminar concedida, no
sentido de “determinar ao réu a realização da
cirurgia descrita na guia de solicitação de
internação (fl. 50), sob pena de multa diária por
descumprimento no valor de R$ 2.000,00 (dois mil
reais)”, e, assim, julgados procedentes os pedidos iniciais, sendo,
ainda, o requerido condenado ao pagamento de indenização por
danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos
monetariamente pelo INPC a partir da data do arbitramento e
acrescidos dos juros de mora de 1% ao mês desde a ocorrência do
evento danoso. O ônus sucumbencial foi imputado à parte ré, a
fim de arcar com as custas processuais e honorários advocatícios,
estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da
condenação.
A recorrente, em suma, defende a legalidade
da sua conduta ao negar a realização do procedimento cirúrgico,
em razão da solicitação ter ocorrido durante o período de carência
para o uso do plano de saúde, e destaca que esse intervalo
temporal está devidamente amparado na Lei nº 9.656/98.
Argumenta que os atendimentos de
emergência, para os quais está previsto o prazo de apenas 24
(vinte e quatro) horas de urgência, são prestados nos limites da Lei
nº 9.656/98 e sua regulamentação.
Assim, alega não estarem presentes os
requisitos autorizadores da sua responsabilização civil.
Passo à análise pretendida.
Observa-se dos autos que a autora, menor de
idade, ajuizou “ação de obrigação de fazer c/c
antecipação de tutela e indenização por danos
morais”, em razão da negativa da requerida, na condição de
administradora do plano de saúde contratado, ter negado a realização de exame e procedimento cirúrgico emergencial.
Na peça inicial relata que no início do ano 2014
“começou a dar sinais de enfraquecimento nos
membros inferior e superior esquerdo”, e ao buscar
atendimento médico foi solicitada a realização do exame de
tomografia computadorizada, o que foi negado pela requerida, e,
assim, realizado o pagamento com verba particular.
Acrescenta que através desse exame foi
diagnosticada a presença de “câncer no cérebro, CID: C71”
e determinada a realização de cirurgia de emergência para a
retirada do tumor, a fim de recuperar os movimentos da autora e
coibir o avanço da doença.
Contudo, informa que a requerida negou a
realização desse procedimento cirúrgico, sob a alegação de que a
usuária do plano estaria no período de carência contratual.
Ao final, após tecer considerações sobre o
direito em ter a cobertura assistencial pretendida pela situação de
emergência, requereu a concessão de liminar determinando a
realização do procedimento cirúrgico e o pagamento de indenização
pelos danos sofridos.
A peça inicial apresentou-se acompanhada dos documentos de fls. 25/73.
Pois bem.
De início destaco que apesar da legislação
pertinente (Lei nº 9.656/98) autorizar os Planos de Saúde a
estabelecerem em suas cláusulas contratuais períodos de carência
para a utilização da assistência contratada, é também delimitado o
período máximo para estas (artigo 12, V), sendo estabelecido o
prazo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de
urgência e emergência (alínea c).
O artigo 35-C, dessa mesma lei estabelece
como obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de
emergência, os quais são definidos como “os que implicarem
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizado em declaração do
médico assistente”.
Além disso, não existem dúvidas que as
cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser interpretadas
à luz do Código de Defesa do Consumidor, de forma favorável ao
usuário do plano, o que também permite ao julgador afastar aquelas
constatadas como abusivas.
Também, outro ponto relevante deve ser sopesado. No plano da saúde suplementar, cumpre as operadoras
de planos privados, dentro do seu âmbito de atuação, garantir aos
seus usuários o direito constitucional à saúde1
, promovendo o
acesso a medicação e aos tratamentos devidamente prescritos,
uma vez que a saúde representa, utilizando os dizeres do Min.
Celso de Mello, “consequência constitucional
indissociável do direito à vida”
2
.
Assim, dentro desse contexto, entendo por
indevida a negativa da requerida em custear o tratamento de saúde
da autora, acometida por doença grave e com indicação médica de
realização de procedimento cirúrgico emergencial para a retirada de
tumor no cérebro.
Isso pois, a gravidade da doença restou
suficientemente evidenciada pelos exames e relatório médico
apresentado pela apelada, demonstrando a necessidade urgente da
realização do procedimento médico a fim de coibir o avanço da
doença e dos efeitos danosos dela decorrentes, inclusive para a
preservação da vida, o que legitima a pretensa quebra de carência
contratual, nos termos do dispositivo legal supratranscrito.
Vale registrar que a jurisprudência possui
orientação pacificada no sentido de que o período de carência
contratual estipulado pelos planos de saúde não deve prevalecer caso evidenciada uma situação emergencial. A propósito:
“[...]. 1. As Turmas de Direito
Privado deste Superior Tribunal
entendem que a cláusula de carência
do contrato de plano de saúde deve
ser mitigada diante de situações
emergenciais graves nas quais a
recusa de cobertura possa frustrar
o próprio sentido e razão de ser do
negócio jurídico firmado.
Precedentes. "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DO AUTOR EM CARÁTER DE
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARÊNCIA.
APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA
DO CONSUMIDOR. PACTA SUNT SERVANDA.
INOBSERVÂNCIA. I - Não há se falar
em carência do plano de saúde para
tratamento do autor em caso de
urgência/emergência. Assim, ainda que o contrato celebrado entre as
partes estabeleça a impossibilidade
de custeio de qualquer procedimento
ou tratamento médico, disposição
legal, consubstanciada na Lei nº
9.656/98, dentre outras
determinações, obriga aos planos de
saúde a cobrir qualquer necessidade
imperiosa e urgente na qual se
encontre o aderente, nos termos do
seu artigo 35-C, inciso I, com a
redação dada pela Medida Provisória
nº 2.177-44, de 24 de agosto de
2001. II - Aplicabilidade do Código
de Defesa do Consumidor. De outra
feita, inaplicável o princípio da
força obrigatória das avenças -
pacta sunt servanda. APELAÇÃO
CONHECIDA E DESPROVIDA.” (TJGO, 6ª
Câmara Cível, Apelação Cível nº 140427-
19.2010.8.09.0051 de 27/05/2015, Rel. Des.
Fausto Moreira Diniz, DJ nº 1.793 de
27/05/2015).
Ademais, de acordo com o posicionamento
manifestado pelo Superior Tribunal de Justiça, em casos de negativa indevida de cobertura para procedimentos considerados
como emergenciais, com risco de morte ou danos irreversíveis,
acarreta em dano moral, ante o abalo psíquico gerado em momento
de natural transtorno emocional decorrente do problema de saúde
grave. Exemplifico:
“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO
ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE
COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.
CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO.
RAZOABILIDADE. 1. É lícita a
cláusula de plano de saúde que
prevê período de carência, salvo
para os procedimentos urgentes e
tratamentos de natureza
emergencial, visto que o valor
“vida humana” sobrepõe-se a
qualquer outro interesse de índole
patrimonial. 2. A recusa indevida
de cobertura médico-assistencial
pela operadora de plano de saúde às
situações de emergência gera dano
moral, porquanto agrava o
sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias
de saúde, não constituindo mero
dissabor, ínsito às hipóteses
correntes de inadimplemento
contratual. 3. Agravo regimental
não provido.” (STJ, Terceira Turma, AgRg
no REsp. nº 1.301.763/DF, Rel. Min. Ricardo
Villas Bôas Cuevas, DJe de 23/10/2015).
(original sem grifos)
“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA
DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE
EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA.
CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL.
QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.
RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A
jurisprudência desta Corte é no
sentido de que o mero
descumprimento contratual não
enseja indenização por dano moral.
No entanto, nas hipóteses em que há
recusa de cobertura por parte da
operadora do plano de saúde para
tratamento emergencial, como
ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente
quanto à caracterização de dano
moral, não se tratando apenas de
mero aborrecimento. [...].” (STJ,
Quarta Turma, AgRg no AgRg no REsp. nº
1.503.003/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe de
03/08/2015).
“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL.
ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM
RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. SÚMULA
STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO
FIXADO COM PROPORCIONALIDADE.
RECURSO IMPROVIDO. 1.- Conforme a
jurisprudência deste Superior
Tribunal de Justiça, o período de
carência contratualmente estipulado
pelos planos de saúde,
excepcionalmente, não prevalece
diante de situações emergenciais
graves nas quais a recusa de
cobertura frustre a razão de ser do
negócio jurídico firmado, agravando
a situação psicológica e gerando
aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes. [...].”
(STJ, Terceira Turma, AgRg no AREsp. nº
327.767/CE, Rel. Min. Sidnei Beneti, DJe de
01/08/2013).
Nesse contexto, entendo que deve prevalecer
ao entendimento manifestado na sentença atacada, vez que restou
suficientemente comprovada a necessidade e urgência na
realização dos procedimentos demandados para tratamento de
grave doença da autora/segurada do plano de saúde, os quais
foram indevidamente negados pela requerida.
Ao teor do exposto, conheço do recurso mas
nego-lhe provimento para manter a sentença atacada por estes e
por seus próprios fundamentos.
É como voto.
Goiânia, 10 de dezembro de 2015.
ALAN SEBASTIÃO DE SENA CONCEIÇÃO
RELATOR APELAÇÃO CÍVEL
Nº 17724-47.2014.8.09.0051 (201490177248)
COMARCA DE GOIÂNIA
APELANTE : UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO
APELADA : ANNA LETÍCIA MIRANDA SANTIAGO
RELATOR : DES. ALAN SEBASTIÃO DE SENA CONCEIÇÃO
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE
CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.
DOENÇA GRAVE. RISCOS À PACIENTE.
NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL.
Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal
de Justiça, o período de carência
contratualmente estipulado pelos planos de
saúde, excepcionalmente, não prevalece diante
de situações emergenciais graves nas quais a
recusa de cobertura frustre a razão de ser do
negócio jurídico firmado, agravando a situação
psicológica e gerando aflição ao
contratante/paciente emergencial, situação esta
verificada no caso em análise. APELAÇÃO
CONHECIDA. PROVIMENTO NEGADO. ACÓRDÃO
VISTOS, relatados e discutidos estes autos, em
que são partes as retro indicadas.
ACORDA o Tribunal de Justiça do Estado de
Goiás, em sessão pelos integrantes da Primeira Turma Julgadora
da Quinta Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer do
recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator.
VOTARAM com o relator, que também presidiu
a sessão, os Desembargadores Geraldo Gonçalves da Costa e
Francisco Vildon José Valente.
REPRESENTOU a Procuradoria Geral de
Justiça o Dr. Wellington de Oliveira Costa.
Goiânia, 10 de dezembro de 2015.
ALAN SEBASTIÃO DE SENA CONCEIÇÃO
RELATOR
7 AC 17724-47/an 2
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